Dott. Christian Spinelli Psicologo Psicoterapeuta

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è caratterizzato da ossessioni croniche e intrusive, compulsioni ed evitamenti.
Le ossessioni sono pensieri intrusivi e angoscianti, generalmente percepiti come irrazionali.
I pensieri intrusivi sono piuttosto comuni e normali nella popolazione generale, tuttavia le persone con DOC interpretano questi pensieri come significativamente più ansiogeni e intollerabili per cui, al fine di alleviare l’ansia, sono inclini ad evitare abitualmente situazioni o stimoli che possono scatenare questi pensieri, oppure eseguono rituali compulsivi nel tentativo di controllare le ossessioni e le emozioni negative che ne susseguono.
I pazienti con DOC in genere sentono il bisogno di eseguire compulsioni ripetitive, spesso seguendo delle regole personali molto rigide che diventano irrazionali  e portate agli estremi.

Nonostante il DOC non sia un disturbo altamente diffuso come il disturbo di panico o la depressione, è una delle principali causa di disabilità tra tutte le condizioni psichiatriche.

Gli studi sull’ereditarietà hanno dimostrato che il DOC ha un’importante componente genetica, ma rivelano anche che i fattori ambientali contribuiscono in modo importante alla sua eziologia.
Esistono prove evidenti di come l’esposizione ad eventi stressanti e traumatici costituisce un fondamentale fattore di rischio ambientale.

Lo scopo di questo articolo è proprio quello di mettere in luce la relazione tra disturbo ossessivo compulsivo e stress.

Stress e DOC

Numerosi sono i fattori ambientali identificati come potenziali concause del disturbo ossessivo compulsivo, e molti possono essere considerati i fattori “stressanti”.
Tra questi vi sono le complicanze perinatali e legate al parto, i cambiamenti legati all’età nei sistemi riproduttivi, gli stili educativi genitoriali, problemi socioeconomici, malattie e danni fisici.

In questa sede ci si concentrerà specificamente sugli effetti dello stress psicosociale e degli eventi traumatici che possono incorrere durante la vita.

E’ risaputo che lo stress psicosociale interagisce con la vulnerabilità individuale che favorisce molte condizioni psichiatriche, tra cui disturbi dell’umore e di ansia,  così come disturbo da stress post-traumatico ed altre condizioni traumatizzanti.
Tuttavia la correlazione non è così univoca e sempre lineare.
Lo stress può produrre effetti diversi su due individui, sviluppando una vera e propria patologia in uno di essi, ma effetti minimi o addirittura un incremento di risorse nell’altro.

Per cui è stato dimostrato come non sia lo stress in sé per sé a favorire la comparsa di un disturbo psicologico, ma sia lo stress in relazione al fattore di vulnerabilità individuale a ricoprire un ruolo di primo piano nello scatenare una sintomatologia psichiatrica.
Ci si riferisce a questa relazione con il termine di “diatesi-stress”, per fare riferimento appunto alla vulnerabilità pre-esistente agli effetti patogeni di un fattore di stress.

Tale vulnerabilità può derivare da fattori genetici, dalle dinamiche di sviluppo o da passate esperienze, essendo dunque un fattore che ha natura biologica, psicosociale o entrambe.
Si presume che tutti gli individui abbiano un certo livello di vulnerabilità e che tutti sperimentino stress; lo sviluppo dei sintomi in un particolare individuo, quindi, deriva dalla complessa interazione tra vulnerabilità e stress.

In una condizione particolare, come il DOC, lo stress può interagire con la sintomatologia in diversi modi.

Primo, in alcuni individui, lo stress può portare direttamente e causalmente allo sviluppo della sintomatologia, ovvero ci può essere una vulnerabilità generica e lo stress che poi determina la malattia specifica.

Secondo, un individuo può avere una vulnerabilità specifica rispetto ad una condizione particolare, ma questa vulnerabilità può essere latente fino a quando non viene attivata da un’esperienza stressante che porta all’insorgenza della sintomatologia specifica.

Terzo, vi sono individui che hanno una psicopatologia indipendentemente da una esperienza stressante, ma la cui sintomatologia può essere acuita da un elevato stress psicosociale.

Il tipo e la gravità dei fattori di stress possono giocare un ruolo importante in tutti e tre i casi, in altre parole specifiche forme di stress possono influire in modo diverso sulla vulnerabilità individuale e sulla manifestazione dei sintomi. Nello studio del rapporto tra stress e DOC è bene tenere a mente tutte queste realtà.

Partiamo col dire che lo stress è capace di favorire l’insorgenza di ossessioni sia nella popolazione che in quella psichiatrica.
Vi sono degli studi che indicano come tra il 25% e il 67% dei pazienti con disturbo ossessivo compulsivo siano segnalati significativi eventi di vita, la maggior parte dei quali sono considerati  stressanti, in relazione con l’insorgenza del disturbo. Si tratta di eventi che possono aver anticipato la comparsa del DOC anche di 30 mesi, cosa invece non presente nei campioni non clinici.
Inoltre, è stato evidenziato come la gravità delle ossessioni e compulsioni sono significativamente correlate con il numero di eventi stressanti di vita sperimentati nell’anno prima dell’inizio del DOC.
Infine, i pazienti con DOC che riferiscono eventi di vita stressanti prima dell’insorgenza della malattia hanno un aumento significativo di comparsa improvvisa dei sintomi rispetto ai pazienti con DOC che, invece, non segnalano nessun evento di vita stressante.

I dati  suggeriscono che i fattori ambientali contribuiscono allo sviluppo del DOC.
Tuttavia, è necessario che vengano condotti più studi scientifici longitudinali e rigorosi per dimostrare questa stretta relazione tra ambiente e DOC, in quanto vi sono anche ricerche che non hanno evidenziato relazioni tra esperienze stressanti e futuro sviluppo del disturbo.

Trauma e DOC

Il trauma rappresenta una forma estrema di stress psicosociale.
Esistono molti dati in letteratura che hanno sottolineato la relazione tra esposizione ad eventi traumatici e sviluppo del disturbo ossessivo compulsivo.

L’esposizione a eventi traumatici sembra essere associato ad un aumento della gravità dei sintomi del DOC, in particolare delle compulsioni.
Individui che hanno riferito di essere stati esposti ad eventi traumatici durante l’infanzia, hanno da 5 a 9 probabilità in più di soddisfare i criteri di disturbo ossessivo compulsivo in età adulta rispetto a coloro che non hanno storie di traumi.

Sembra, inoltre, che certi tipi di traumi favoriscano più di altri la comparsa del DOC.
Ad esempio le vittime di aggressioni sessuali hanno circa quattro volte più probabilità di soddisfare i criteri diagnostici del DOC, rispetto ad altri.
Inoltre, uno studio ha dimostrato che coloro che segnalano abusi sessuali durante l’infanzia hanno una probabilità fino a sette volte maggiore di soddisfare i criteri per il DOC rispetto a coloro che non segnalano tale abuso.

Individui esposti a traumi manifestano sovrapposizioni di sintomi.
Gli individui con DOC che hanno vissuto dei traumi sono significativamente più a rischio di sviluppare un Disturbo da Stress Post traumatico rispetto a coloro che non riportano esperienze traumatiche.
Viceversa, coloro che soffrono di Disturbo da Stress Post traumatico in seguito ad esperienze legate alla criminalità, guerra, terrorismo ed incidenti hanno un rischio maggiore di sviluppare DOC.

Neurocircuiti del DOC e ruolo dell’apprendimento delle abitudini

image credit: Buckyball Design, Melissa Thomas Baum

Il modello neuroanatomico più ampiamente accettato del DOC suggerisce l’alterazione dell’attività nel circuito cortico-striato-talamo-corticale (CSTC).
In particolare, il modello prevede un’iperattività nella corteccia fronto-mediale (mFC), nella corteccia orbitofrontale (oFC)) e nello striato.

Le meta-analisi, con cui sono stati integrati i risultati di diversi studi clinici, hanno evidenziato alterazioni di volume della materia grigia all’interno del circuito CSTC dei pazienti con DOC, incluso l’aumento del volume della materia grigia nello striato dorsale (principalmente il putamen) ed il talamo, mentre una riduzione del volume della materia grigia nell’mFC.

E’ stata registrata anche un’alterazione della connessione funzionale del cervello proprio a carico del circuito CSTC.
Ad esempio, rispetto a controlli psichicamente sani, i pazienti con DOC mostrano un incremento della connettività cerebrale globale nello striato dorsale dorsale e nel talamo, un aumento della connettività funzionale tra lo striato ventrale e la mPFC, una riduzione della connettività cerebrale globale nello striato ventrale/nucleo accumbens.

La letteratura scientifica ha dimostrato che le alterazioni a carico del CSTC possano spiegare la presenza dei comportamenti ripetitivi caratteristici del DOC, come ad esempio le compulsioni di pulizia.

I componenti del circuito CSTC sono implicati nello sviluppo degli schemi di comportamento inflessibili e delle abitudini.
Le abitudini sono associazioni stimolo-risposta che diventano automatiche nel corso di una continua pratica, al punto tale da essere eseguite indipendentemente dallo stato motivazionale e, una volta avviate, procedere in una sequenza stereotipata.
All’opposto delle abitudini ci sono invece le azioni mirate, ovvero quei comportamenti flessibili che si modificano a seconda dello stato motivazionale di una persona, della previsione delle conseguenze, dei desideri individuali e dei fattori ambientali.

Un meccanismo centrale nello sviluppo della sintomatologia del DOC è proprio l’eccessiva dipendenza dai comportamenti abituali; infatti le persone con DOC manifestano una propensione verso le abitudini inflessibili piuttosto che verso comportamenti flessibili orientati ad un obiettivo.
Questo potrebbe derivare da una disfunzione dei sistemi esecutivi cerebrali che regolano l’attivazione tra abitudini e comportamenti mirati flessibili.
In particolare, da un punto di vista biologico, le alterazioni a carico del putanem (ingrandito) nei soggetti con DOC sarebbero collegate alla eccessiva dipendenza dalle abitudini che porta, a sua volta, ad una ipertrofia del circuito CSTC.

In sostanza, nei soggetti con DOC, vi sarebbe uno squilibrio funzionale tra i circuiti cerebrali responsabili della regolamentazione dei comportamenti abituali e di quelli mirati flessibili, favorendo i primi.

Relazione tra stress, neurocircuiti e apprendimento di condotte abituali

Lo stress sia acuto che cronico può influenzare un organismo spingendolo ad adottare schemi di comportamento rigidi ed inflessibili, molto simili a quelli che caratterizzano le abitudini, compromettendo invece l’apprendimento di comportamenti flessibili e orientati all’obiettivo.

Considerando che una esagerata dipendenza dall’abitudine può contribuire allo sviluppo del DOC, si suppone vi sia una relazione tra stress e sviluppo di sintomi ossessivi od esacerbazione degli stessi.

Vi sono studi preclinici e su esseri umani riguardo agli effetti dello stress sul cervello che supportano questa idea.
Ricerche sugli animali hanno evidenziato che lo stress indotto comporta cambiamenti funzionali nei cicuiti  cortico-striatale e nei circuiti limbici del cervello, rompendo l’equilibrio tra condotte abituali e comportamenti flessibili diretti agli obiettivi.
Allo stesso tempo, lo stress eccessivo può causare atrofia neuronale e perdita sinaptica nella corteccia prefrontale mediale, nell’ippocampo, nel nucleo caudato e in quello accumbens. Lo stress prolungato, soprattutto se precoce, può interrompere in modo significativo lo sviluppo e la funzione dello striato e dell’amigdala.

Alcune ricerche condotte sugli esseri umani suggeriscono che fattori di stress nella prima infanzia (inclusa l’esposizione ad eventi traumatici) sono associati alla perdita di sostanza grigia nel circuito cortico-striatale e limbico.
Altri lavori hanno riscontrato che eventi avversi eccessivi ed i traumi portano più specificamente alla perdita di materia grigia nell’mPFC. Ovvero si verificano alterazioni in quei substrati anatomici deputati al controllo ed alla selezione dei comportamenti flessibili orientati ad un obiettivo.

Ciò suggerisce un meccanismo, a livello di circuiti cerebrali, per cui lo stress può indurre condotte abituali a scapito di condotte flessibili, favorendo la comparsa o il peggioramento dei sintomi del DOC.

La letteratura neurobiologica suggerisce cinque distinti meccanismi per cui tutto ciò potrebbe accadere:

1) Lo stress eccessivo può provocare atrofia del caudato che può compromettere il controllo del comportamento diretto dagli obiettivi;

2) Lo stress può avere effetti ipertrofici sul putamen, che determina l’abitudine senso motoria;

3) Lo stress può compromettere l’apprendimento spaziale e mnemonico esplicito, producendo una propensione verso l’abitudine tramite atrofia o neurogenesi interrotta dell’ippocampo;

4) Lo stress può compromettere il controllo comportamentale diretto agli obiettivi e inficiare il passaggio tra condotte abituali e condotte flessibili a causa dell’atrofia delle cortecce frontali;

5) Infine, lo stress, acuto o cronico, ha effetti sull’equilibrio tra abitudine e flessibilità come conseguenza dell’iperattività dell’amigdala e, nel tempo, della sua ipertrofia.

Attenzione, non si sta dicendo che la causa del DOC sia da attribuire alle alterazioni dei circuiti cerebrali in senso anatomico, ma che gli effetti anatomici e funzionali dello stress in un individuo dipendono da una complessa interazione tra i fattori di vulnerabilità personali sottostanti e il tipo, l’intensità e la durata dell’esperienza stressante che, per l’appunto, ha un impatto anche a livello anatomico-funzionale.
L’effetto complessivo è che il cervello finisce per aumentare la dipendenza da schemi abituali e inflessibili, facilitando lo sviluppo e l’espressione di comportamenti compulsivi e di pensieri ripetitivi.

Conclusioni

Le ricerche dimostrano che lo stress, acuto o cronico, può svolgere un ruolo significativo nell’eziologia e nel mantenimento dei sintomi in molti pazienti con disturbo ossessivo compulsivo.
Tali studi suggeriscono che  la sintomatologia del DOC potrebbe nascere da uno squilibrio tra propensione a condotte abituali e comportamenti flessibili diretto ad un obiettivo. Questi processi sono stati associati a componenti specifici dei circuiti cerebrali cortico-striatali e limbico, influenzati dalle esperienze stressanti.
Lo stress ha un impatto sia funzionale sia anatomico su tali circuiti, spingendo un organismo  verso una maggiore dipendenza dall’abitudine, predisponendolo allo sviluppo o al peggioramento di quei comportamenti ripetitivi e pensieri intrusivi che caratterizzano il DOC.
Tuttavia l’effetto dello stress sul disturbo ossessivo-compulsivo ha ricevuto relativamente poca attenzione in ambito di ricerca, per cui si auspica possano essere condotte maggiori e rigorose analisi finalizzate alla  comprensione di queste relazioni per favorire lo sviluppo di nuove strategie di trattamento e di prevenzione.

Dott. Spinelli

Riferimenti:

– McKay D., Ojerskis R., Elhai J.D. (2017). Psychological trauma exposure and obsessive-compulsive symptoms. In: Pittenger C. (ed.) Obsessive-Compulsive Disorder: Phenomenology, Pathophysiology, and Treatment. New York, NY: Oxford University Press, pp.613–622.

– Graybiel A.M., Rauch S.L. (2000). Toward a neurobiology review of obsessive-compulsive disorder. Neuron, 28: 343.

– Horowitz M.J., Becker S.S., Moskowitz M., Rashid K. (1972). Intrusive thinking in psychiatric patients after stress. Psychol Rep, 31: 235–238.