Dott. Christian Spinelli Psicologo Psicoterapeuta

La depressione è un disturbo mentale deabilitante per la cui diagnosi è considerata fondamentale la presenza per almeno due settimane di “umore depresso” e di “perdita di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività”.

La sintomatologia della depressione, però, è molto eterogenea e può abbracciare diverse aree di funzionamento.
La multidimensionalità sintomatologica può variare, per espressività e intensità, da persona a persona, pertanto risulta importante riconoscere con quali sintomi la depressione si esprime per valutare il target su cui focalizzare l’inizio di un trattamento e monitorarne il relativo miglioramento.

I sintomi della depressione sono affettivi, cognitivi, comportamentali, motivazionali e fisiologici.

Conosciamoli più da vicino.

Sintomi affettivi

• Tristezza

La tristezza è considerata uno dei sintomi principali della depressione, anche se non sufficiente per fare diagnosi.
La tristezza in sé non va considerata sinonimo di depressione.

Essa è una comune emozione umana che può essere generata da specifici eventi spiacevoli, dolorosi o periodi di difficoltà.
E’ di solito transitoria, dura qualche giorno o è altalenante durante la stessa giornata, alternandosi con momenti di serenità o spensieratezza.
La tristezza cambia l’umore ma lo fa temporaneamente, tant’è che si può svolgere tranquillamente una giornata anche essendo tristi e si risponde favorevolmente a stimoli positivi che sono in grado di risollevare pienamente lo stato d’animo.

La tristezza nella depressione, invece, è più profonda, duratura, non è situazionale e pervade l’intera vita della persona.

Spesso i pazienti usano espressioni somatiche e riferiscono di avere “un senso di tristezza in tutto il corpo”, di “sentirsi sempre malissimo”, di “avere un senso di vuoto nello stomaco”. Affermano di non sopportare di sentirsi così e credono di non poterne più uscire.

Se la normale tristezza fluttua durante il giorno ed è una reazione ad un evento specifico, la tristezza patologica tipica della depressione può non avere apparente motivo; anche quando scatenata da un evento o circostanze identificabili, diventa poi costantemente presente per settimane, senza particolari variazioni di fronte a stimoli piacevoli e può essere immobilizzante.

• Senso di colpa

Il senso di colpa eccessivo o inappropriato è stato riconosciuto come uno dei sintomi clinici distintivi del disturbo depressivo maggiore.

La persona depressa tende a formulare severi giudizi negativi sulle sue azioni, decisioni e caratteristiche personali.
Ad esempio, può sentirsi in colpa per non essere in grado di uscire velocemente dal suo stato depressivo, perché si percepisce incapace di raggiungere un obiettivo, perché ha avuto comportamenti di disapprovazione sociale o, ancora, perché cerca di prendersi cura di sé mettendo temporaneamente in secondo piano la famiglia.

Questa assunzione di colpa sembra essere collegata ad concezione egocentrica di causalità degli eventi secondo cui la persona depressa è incline ad attribuire gli avvenimenti avversi a qualcosa di difettoso e di deficitario che riguardano se stessa.
Tale distorsione cognitiva è chiamata personalizzazione:  gli eventi esterni vengono posti sempre in relazione a sé, anche senza connessioni oggettive, per cui la persona si attribuisce colpe che in realtà non la riguardano, trascurando l’influenza di altre variabili che poco hanno a che fare con la sua responsabilità.

Nei casi più severi, la persona depressa si assume la responsabilità per il comportamento di altre persone, come nel caso di condotte problematiche di un figlio, il suicidio di un familiare, le reazioni negative di un amico, arrivando persino ad incolparsi per la sofferenza nel mondo.

Il senso di colpa alimenta la depressione in quanto intensifica i comportamenti di autosconfitta e di autocritica (es. “è solo colpa mia se non sono capace di fare niente! Avrei dovuto comportarmi così, che stupido! E’ inutile che ci riprovi!”).
Essi a loro volta favoriscono il ritiro sociale e la chiusura in se stessi con conseguente incremento del sentimento di colpa medesimo, costituendo un circolo vizioso problematico.

• Vergogna

Molti pazienti depressi provano vergogna per qualche aspetto della loro personalità o del comportamento che vedono “indesiderabile”.
Possono credersi stupidi, deboli o inferiori.
Pensano a quello che dovrebbero fare e non riescono a fare, a quello che vorrebbero e non riescono a raggiungere.
Oppure si rendono conto che non sono più capaci di vivere secondo i propri valori, come essere un genitore presente o un lavoratore produttivo, che non riescono a prendersi cura più di se stessi.

La vergogna è un’emozione che peggiora la depressione perché alimenta il senso di fallimento e di impotenza.

Sebbene la tendenza alla vergogna non sia specifica della depressione ed un sintomo con cui fare diagnosi, ci sono prove crescenti che essa sia clinicamente rilevante. 
Nelle popolazioni cliniche è stato dimostrato che, durante gli episodi di depressione maggiore, i soggetti manifestano alte risposte di vergogna di fronte ai dilemmi sociali quotidiani.
Alcuni studi hanno suggerito una relazione significativa tra le risposte di vergogna e la gravità della depressione, in particolare l’ideazione suicidaria.
Inoltre, è stato rilevato che i pazienti con episodi depressivi maggiori ricorrenti hanno livelli di vergogna significativamente più alti, rispetto ai pazienti con un solo episodio.

• Irritabilità e collera

In uno stato depressivo la percezione di sé, degli altri e del mondo risulta distorta in modo negativo, per cui gli stimoli esterni, quali situazioni o persone, possono essere vissuti come fastidiosi e generare agitazione, espressa mediante scontrosità o anche aggressività.

Allo stesso tempo, la visione di sé, quale incapace di reagire ed uscire dal malessere, può provocare autocritica e collera verso se stessi.

L’irritabilità e la collera, secondo i principali manuali diagnostici, non rientrano tra i sintomi diagnostici della depressione nell’adulto, ma sarebbero un tratto distintivo della depressione nei bambini e adolescenti.
Tuttavia, recenti studi hanno evidenziato che la collera e l’irritabilità (intesa come propensione alla collera) sono prevalenti nei pazienti adulti con depressione maggiore, con il 40%-50% che riferisce la presenza di irritabilità per più della metà del tempo durante un episodio depressivo. 

Inoltre, la presenza di irritabilità è associata a una maggiore gravità dei sintomi depressivi e ansiosi, a un’età di esordio precoce ed a una qualità di vita peggiore. 

L’irritabilità è anche associata a un decorso clinico peggiore. 
I pazienti con depressione maggiore che riferiscono irritabilità, rispetto a quelli senza irritabilità, hanno maggiori probabilità di avere un decorso cronico caratterizzato da un maggior numero di settimane trascorse in un episodio depressivo.

• Anedonia e perdita di gratificazione

La perdita di piacere per tutte, o quasi tutte, le attività dalle quali si ricava gratificazione è considerato un sintomo centrale per la formulazione della diagnosi di depressione.

Tale perdita di piacere può iniziare gradualmente interessando le attività responsabilizzanti come quelle relative al ruolo ricoperto sul lavoro, in famiglia o nello studio, le quali vengono compensate dalla soddisfazione derivante da attività più ricreative.
Nel tempo, e a fronte di gradi più severi di depressione, anche le attività di svago e le passioni di un tempo smettono di fungere da fonte di gratificazione e di interesse.

Per una disamina più approfondita su questo sintomo invito alla lettura dell’articolo dedicato all’anedonia.

Sintomi cognitivi

• Triade cognitiva e critica di se stesso

Una caratteristica peculiare della depressione è la presenza di un negativismo generalizzato che riguarda tra aspetti: se stesso, il mondo e la propria prospettiva futura.

La persona depressa percepisce se stesso come inadeguato, difettoso o inferiore.
Si vede deficitario in tutti quelle caratteristiche che possono essere importanti per lui: abilità, intelligenza, forza, popolarità, performance, finanze, socialità, attrattività.
La convinzione di essere carente in molti suoi aspetti può farlo sentire inutile, indesiderabile, portandolo a sminuirsi e ad autocriticarsi per ogni cosa.

Ad esempio, il depresso crede fermamente che la sua difficoltà a trovare amici o avere un partner è causa solo del suo brutto carattere, della sua incapacità a relazionarsi, del fatto che non sia piacevole o bello.
O, ancora, la mancata promozione desiderata è attribuita alla sua inabilità o scarsa intelligenza.

Il secondo aspetto riguarda la visione negativa del mondo.
La persona depressa interpreta negativamente ogni sua interazione con ciò che lo circonda.
Se qualcosa va male, se l’altro si comporta in modo spiacevole, se un imprevisto impedisce il raggiungimento di una meta, se una prova non viene superata, se riceve un’osservazione poco gradevole, la persona depressa la interpreta in termini di sconfitta, umiliazione, privazione e scherno (“ecco sono proprio un fallito”, “nessuno mi rispetta”, “non sono amato da nessuno”, “non piaccio a nessuno”, “sono incapace di affrontare la vita”).

Il terzo elemento fa riferimento alla visione pessimistica del futuro.
La persona depressa prevede principalmente fallimenti o sconfitte e se le aspetta con così tanta convinzione da considerarle praticamente già avvenute.
Inoltre, valuta le sue difficoltà nel presente come permanenti e irreversibili.
La conseguenza è che non si sente incline a provare, a darsi una possibilità, è totalmente demotivato perché il fallimento nella sua mente è già segnato e la sconfitta avverrà sicuramente.
Può sperimentare un angoscioso vissuto di impotenza.

• Difficoltà a prendere le decisioni

Nei pazienti depressi si osserva frequentemente un’indecisione generale e il vacillare continuamente tra scelte alternative.

Secondo alcuni studiosi questa titubanza ha due spiegazioni.

La prima riguarda la dimensione cognitiva: la persona depressa fa previsioni negative per cui si aspetta che la decisione presa sia sbagliata.
Il risultato è che ritira la sua scelta e rimane nel dubbio sul da farsi.

La seconda chiama in causa la sfera motivazionale e comportamentale: la persona ha una bassa motivazione ad affrontate le situazioni, per cui sprecare energie mentali per elaborare un piano di scelta sarebbe troppo faticoso o noioso.
La sua tendenza generale è quella di evadere dalle responsabilità e di sottrarsi ai compiti che percepisce come gravosi.
Prendere una decisione non solo significherebbe pensare ad una soluzione, ma anche poi tradurla in una azione pratica, circostanza che preferisce evitare e procrastinare.

In caso di depressione severa, anche le semplici decisioni quotidiane vengono viste come grandi problemi: decidere cosa preparare per pranzo, cosa indossare per uscire, come gestire una routinaria richiesta lavorativa, possono essere percepite come azioni stressanti per cui non sapere cosa fare.

• Problemi di memoria e concentrazione

In uno stato depressivo possono manifestarsi difficoltà di memoria e concentrazione.

Le ricerche hanno evidenziato che i pazienti depressi presentano alterazione mnesiche significativamente maggiori rispetto ai non depressi e, in particolare, recuperano meglio le informazioni immagazzinate a valenza negativa rispetto a quelle positive.

In ambito neuroscientifico, inoltre, dalle osservazioni di neuroimaging è emerso che la depressione comporta un rimodellamento strutturale dell’ippocampo, area cerebrale deputata alla memoria episodica, indicando che la depressione comprometterebbe il recupero esplicito delle informazioni, lasciando intatti gli aspetti più automatici dello stesso.

Generalmente il paziente depresso rumina sui suoi problemi e sul suo malessere, non riuscendo a concentrarsi e focalizzarsi sul compito del momento, incontrando così difficoltà a memorizzare le informazioni.

E’ bene sottolineare, però, che la relazione tra depressione e memoria è bidirezionale: la depressione condiziona la memoria, ma i problemi di memoria probabilmente peggiorano la depressione medesima.
In altre parole, l’umore depresso favorisce una focalizzazione dell’attenzione ed una ruminazione su contenuti negativi e dolorosi, i quali mantengono in piedi l’episodio depressivo e l’incapacità di codificare e consolidare i ricordi a valenza positiva.

Sebbene i problemi di memoria e di concentrazione non siano considerati sintomi fondamentali della depressione, essi andrebbero comunque tenuti tra i target dell’intervento terapeutico perché giocherebbero un ruolo importante nello sviluppo e mantenimento dei vissuti emotivi che caratterizzano il disturbo.

Sintomi motivazionali

• Perdita o riduzione della motivazione

Uno dei sintomi tipici della depressione è la perdita di motivazione.

La persona è orientata verso attività che richiedono il minor sforzo possibile, un basso grado di responsabilità ed una ridotta presa di iniziativa.
Tende ad allontanarsi dalle attività tipicamente associate al ruolo di un adulto per limitarsi a svolgere quelle più vicine ad un ruolo infantile o adolescenziale.

Di fronte ad una scelta, la persona depressa adotta atteggiamenti passivi più che attivi, assume una condotta di dipendenza rispetto ad una maggiore autonomia. Inoltre, evita le responsabilità e, piuttosto che cercare di risolvere i problemi, li ignora.

Nei casi più gravi si può assistere ad una paralisi motivazionale, condizione in cui la persona crede e sente di essere incapace di svolgere anche attività semplici come lavarsi, vestirsi o mangiare.
Diventa totalmente convinta che ogni attività non servirà ad ottenere alcuna gratificazione da immobilizzarsi.
Sa cosa dovrebbe fare, ma non ha il minimo desiderio di farlo o alcuno stimolo per realizzarlo, sino ad eludere ogni forma di attività costruttiva.

• Aumento della dipendenza

L’aumento della dipendenza, anche se non rientra tra i criteri diagnostici della depressione, è una sua specifica manifestazione, soprattutto nelle fasi avanzate di depressione.

Il termine dipendenza fa riferimento ad un accentuato desiderio di ricevere aiuto e supporto da qualcuno, una condizione che può oscillare da gradi lievi di dipendenza a gradi più severi.
Ad esempio, una persona può essere completamente indipendente e capace di svolgere qualsiasi attività, ma manifesta comunque il desiderio che essa venga realizzata da qualcun altro (ad esempio cucinare o fare la spesa).

In uno stato di lieve depressione, permane ancora il “desiderio” di supporto piuttosto che il “bisogno”.

In uno stadio di depressione moderata aumenta la ricerca di rassicurazioni e di supporto.
Il desiderio inizia a diventare più bisogno di aiuto e di presa di iniziativa da parte degli altri.
Di fronte ad un compito, la persona sente il bisogno che le venga detto cosa fare piuttosto che affrontarlo da sola, ricerca indicazioni senza agire autonomamente oppure, anche se ottenuti dei consigli, continua a non intraprendere alcuna azione.

Ad un livello di depressione severa, il bisogno di essere aiutato e guidato diventa impellente.
Il comportamento diventa passivo, i consigli non vengono più cercati e le rassicurazioni di fronte ai problemi non sono attese. La persona verte in una condizione ove è l’altro a dover esclusivamente occuparsene.

Sintomi comportamentali

Passività, inattività e difficoltà a gestire problemi pratici

Una delle più comuni manifestazioni della depressione è l’inclinazione ad abbandonare la routine di compiti ed impegni quotidiani.

Un lavoratore inizia a desiderare fortemente che la giornata lavorativa finisca per non dover occuparsi delle sue mansioni; uno studente perde motivazione e slancio allo studio passando il tempo tra distrazioni o fantasie di evasione.
Una persona che soffre di depressione percepisce compiti e doveri come noiosi, senza senso e pesanti, ricercando situazioni che possano rappresentare un rifugio dove non dover tener conto delle richieste esterne.

Un’elusione sempre più sistematica delle attività può, nel tempo, alimentare il senso di passività e favorire la percezione di non essere in grado di affrontare anche i consueti problemi pratici della giornata come occuparsi della famiglia, accompagnare i figli a scuola, fare la spesa, gestire le finanze e problemi organizzativi in genere

In merito a tali manifestazioni, la depressione può esprimersi con condotte che vanno da una generica passività ed una più marcata inattività che abbraccia l’intera giornata.
Ad esempio, una persona depressa può procrastinare sempre più spesso un impegno sino ad arrivare ad evitare totalmente quelle attività che non offrono immediata gratificazione.

Se le situazioni che richiedono impegno e responsabilità vengono man mano evitate, sono le attività passive e senza sforzi (come vedere la tv) ad essere preferite.
Nel tempo la persona può arrivare a sognare di abbandonare tutto per andare in un luogo isolato, iniziando a rompere le relazioni sociali ed interrompere le interazioni con gli altri, vissute come pressanti e difficili da gestire.

Nei casi più severi il desiderio di evadere e fuggire da doveri e attività quotidiane può essere intenso da tradursi in un comportamento di marcato isolamento.
La persona tende a passare la maggior parte del tempo a letto, disinteressandosi di ogni minima faccenda, anche ciò che la riguarda direttamente,  ed evita ogni contatto sociale, persino quello dei suoi familiari.

Tale condizione rappresenta un sintomo molto grave da non ignorare, in quanto può  favorire la comparsa di ideazioni suicidarie.

Sintomi fisiologici

• Disturbi del sonno

Le alterazioni del sonno, in termini sia di ipersonnia che di insonnia o difficoltà di addormentamento, rappresentano uno dei sintomi più chiaramente osservabili nella depressione, anche se sono presenti in gran parte della popolazione non depressa.

Diversi studi hanno evidenziato che i pazienti depressi dormono effettivamente meno rispetto ai controlli e che i disturbi del sonno possono essere anche un prodromo di un episodio di depressione maggiore.

Una persona depressa può svegliarsi una o due ore prima rispetto alla solita sveglia e percepire il sonno fatto come non ristoratore. Oppure può svegliarsi dopo solo tre o quattro ore di sonno ed aver bisogno di un ipnotico per riaddormentarsi.
In alcuni casi, il sonno è così alterato da essere quasi assente, al punto che la persona può riferire di non riuscire a dormire affatto e di passare la notte in preda ad una continua ruminazione.

I disturbi del sonno si riflettono sul livello di energia quotidiana, contribuendo a far sentire il depresso debole ed in un permanente stato di sonnolenza diurna che può manifestarsi con la tendenza a dormire durante tutta la giornata, una sorta di ipersonnia sospesa che nulla ha di confortevole.

• Stanchezza

La stanchezza è un altro dei sintomi comuni della depressione.

Per quanto non sia considerata una manifestazione primaria con cui fare diagnosi, essa è di frequente riscontro in ambito clinico.

I pazienti possono descrivere i loro arti come “pesanti”, il corpo come “rallentato”, facilmente affaticabile dopo pochi sforzi, si sentono “consumati” e troppo deboli per affrontare le faccende quotidiane.

Il riposo, le attività rilassanti o ricreative non migliorano significativamente lo stato di stanchezza e, se si ritrova un certo livello di energia, questo è transitorio. Le attività fisiche o mentali, come leggere, tendono a peggiorare la faticabilità, piuttosto che contrastarla.

Si può pensare che la stanchezza sia una conseguenza diretta dei disturbi del sonno, ma tale correlazione è controversa in quanto si è notato che anche riuscendo a ristabilire farmacologicamente un sonno sufficiente, si assiste solo ad un lieve e raro miglioramento della faticabilità.

• Libido ridotta

Alterazioni del comportamento sessuale, sia auto che eterodiretto, sono significativamente più alte nella popolazione depressa rispetto ai non depressi.

Esse possono esprimersi con riduzione del desiderio, diminuzione dell’eccitazione, decremento dei rapporti, ritardi indesiderati nel raggiungimento dell’orgasmo.

Non è un sintomo di frequente riscontro per via della riluttanza da parte delle persone a parlarne spontaneamente, dinamica che porta ad una sottostima del fenomeno, considerato non fondamentale nella diagnosi di depressione.
Tuttavia, è un aspetto da non ignorare per l’impatto negativo che ha sulle relazione coniugali e interpersonali, contribuendo ad aggravare lo stato depressivo.

L’alterazione della libido può variare da una riduzione lieve del desiderio sessuale e di risposta alle stimolazioni sessuali sino all’assenza di reattività a qualunque stimolazione erotica. Si può assistere persino ad una vera e propria avversione per il sesso.

• Perdita di appetito

Tra i sintomi della depressione vi è una rilevante riduzione dell’appetito.

Le ragioni per cui ci siano tali alterazioni possono essere diverse.

Ad esempio l’anedonia può essere presente ad livello di intensità tale che il cibo non rappresenta più una fonte di gratificazione e stimolo di interesse.
La perdita di motivazione ed il senso di fatica rendono noioso e pesante lo svolgimento di svariate attività tra cui la preparazione dei pasti.
Ancora, il senso di inutilità e di disperazione possono portare la persona a non prendersi più cura di se stessa, per cui non varrebbe più la pena mangiare adeguatamente.
Lo stato di sofferenza psichica e l’affollamento quotidiano di pensieri negativi, nelle situazioni più gravi, possono anche far dimenticare di aver saltato i pasti.

Nei casi di depressione severa, la persona deve costringersi a mangiare e, nel giro di poche settimane, la perdita di peso inizia a diventare rilevante.
Di solito, il ritorno dell’appetito è considerato un segno importante, seppur non sufficiente, di miglioramento dell’umore.

Dott. Spinelli

Riferimenti:

– Sidney HK. (2008). Core symptoms of major depressive disorder: relevance to diagnosis and treatment. Dialogues Clin Neurosci, 10(3): 271–277.

– Clark DA., Beck AT., Alford BA. (2000). Teoria e Terapia Cognitiva della Depressione. Masson.

– Parker G. (2000). Classifying depression: should paradigms lost be regained? Am J Psychiatry, 157: 1195–1203.